31. 8 2000

Vernehmlassung zur Teilrevision der Verordnung über die Krankenversicherung

Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung
(Art. 136a; Art. 55a KVG) - «Aufhebung des Kontrahierungszwangs»

Die Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen FSP begrüsst die öffentliche Diskussion zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges. Die FSP spricht sich auch im Gesundheitsbereich für mehr Markt und flexiblere, zeitgemässe Strukturen aus. Als schweizerische Dachorganisation der universitär ausgebildeten Psychologinnen und Psychologen vermisst die FSP bei der vorgeschlagenen Teilrevision im wesentlichen aber Kriterien seitens des BSV und der Versicherer, die der oben erwähnten Aufhebung überhaupt erst eine beurteilbare Stossrichtung verleihen würden. Erst solche Kriterien würden es erlauben, einen wichtigen Schritt in Richtung einer kohärenteren und nachhaltigeren Gesundheitspolitik zu tun (siehe unten).

Ohne Kriterien nicht durchführbar

Die Aufhebung des Kontrahierungszwanges bzw. die Einschränkung der Anzahl zugelassener Leistungserbringer in den Kantonen ist nicht durchführbar, ohne dass der Bund, die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer gemeinsame Kriterien definieren. Die Delegation einer öffentlichen Aufgabe ohne klar definierte Rahmenbedingungen und Kriterien führt in einem föderalistischen Staat fast immer zu grossen Schwierigkeiten, Ungleichheiten und Wildwuchs.

Die Spitalpolitik der Kantone zeigt insgesamt beispielhaft, dass infolge von regionalpolitischen und anderen Faktoren eine nachhaltige und zugleich kosteneinsparende Politik von den Kantonen nicht durchgesetzt wird. Die FSP befürchtet deshalb, dass der Verzicht auf objektivierte Kriterien zur Totgeburt der an sich guten Idee, den Kontrahierungszwang aufzuheben, führen wird.

Auch die Tatsache der geografischen Kleinräumigkeit der Kantone, der Vermischung ihrer Grenzen durch funktionierende Regionen sowie die funktionale geografische Vermischung (Spillovers) innerhalb der Kantone selber verunmöglichen es faktisch, dass Kantone eine eigenständige «Kontrahierungs-Politik» initiieren und durchsetzen könnten, zumal vielen Kantonen das Know-how fehlen würde.

Keine Lösung mit rein quantitativen Kriterien

Bereits die in der Vernehmlassungs-Vorlage erwähnte «ausreichende Versorgung der Bevölkerung» und die Frage einer genügenden oder optimalen Versorgungsdichte und des Abbaus von Überkapazitäten zeigen die Grenzen einer Kontrahierungs-Politik mit rein quantitativen bzw. rein kantonalen Leistungskriterien auf. Bezieht sich die «ausreichende Versorgung der Bevölkerung» auf den Wohnort oder den Arbeitsort oder auf die Region, in der die Freizeit verbracht wird? Ist der Wohnkanton oder der Arbeitsort, an dem die Leistungen erbracht werden, entscheidend? Bezieht sich der Abbau von Überkapazitäten auf nachgefragte oder auf angebotene Leistungen? Sollen bei Überkapazitäten Anbieter mit gutem Qualitätsniveau - oft mit entsprechend hohen Nachfragen - von der Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung ausgeschlossen bzw. gar nicht erst zugelassen werden, nur weil ihre Praxen in «überversorgten Gebieten» liegen? Sollen dagegen qualitativ schlechtere Angebote in «unterversorgten Regionen» bestehen bleiben bzw. indirekt gefördert werden? Die jetzige Vernehmlassungs-Vorlage beantwortet diese wichtigen Fragen nicht oder ungenügend.

Durchlässigkeit und Wettbewerb sichern

Kriterien im Sinne von rein quantitativen und kantonalen Quoten sind nicht nur politisch und föderalistisch fragwürdig und kaum durchführbar, sondern sie könnten auch falsche Signale setzen. Eine sinnvolle Kontrahierungs-Politik darf keine Strukturen zementieren, welche die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit (WZW) beziehungsweise die Qualität der Leistungen, die über die Grundversicherung abgerechnet werden, beeinträchtigen. Beispiele: Junge Leistungserbringer müssen genauso eine Chance haben, zu Lasten der Grundversicherung abzurechnen wie alteingesessene; letztere müssen à jour sein und es auch bleiben. Es kann nicht der Sinn einer Aufhebung des Kontrahierungszwanges sein, dass betagte Leistungserbringer mit veralteten Apparaturen und ohne Kenntnisse des aktuellen Wissensstands im entsprechenden Fachgebiet auf Kosten deutlich besser qualifizierter Kolleginnen oder Kollegen in der Grundversicherung abrechnen. Und «billige» Fehl- und unterlassene Behandlungen können in Sachen Gesundheits- und volkswirtschaftlichen Kosten sehr viel kostspieliger ausfallen als teurere, aber adäquate Behandlungen.

Qualitative Kriterien und Qualitätskontrollen

Zentrale, für das jeweilige Fachgebiet einheitliche Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitskriterien für Behandlungsmethoden und die überprüfte Qualität der einzelnen Heilbehandlungen sind unbedingt notwendig, um den Kontrahierungszwang nach objektiven und transparenten Kriterien aufzuheben oder zu lockern. Die FSP ist überzeugt, dass in allen Bereichen der schweizerischen Gesundheitspolitik mehr Markt und mehr qualitätssichernde Kriterien und Qualitätskontrollen unbedingt notwendig sind. Die individuelle Qualität der Angebote eines Leistungserbringers muss über die Berechtigung entscheiden, weiterhin oder neuerdings über die Krankenversicherung abrechnen zu dürfen - oder eben nicht oder nicht mehr. Die Qualität muss von unabhängigen Fachleuten nach standardisierten Kriterien jederzeit evaluiert werden können (zum Beispiel nach dem Zweitmeinungsmodell oder ausländischen Modellen von «Prüfingenieuren» in anderen Marktbereichen).

Qualitätssichernde Instrumente verbessern

In einigen Gesundheitsbereichen, in denen Anbieter zu Lasten der Krankenversicherung bzw. Grundversicherung abrechnen, entscheiden heute noch starre und unzeitgemässe Kriterien statt die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ganz einfach die Qualität, welche sich im Gesundheitsmarkt künftig unbedingt stärker durchsetzen muss. Bei der Psychotherapie in der Grundversicherung zum Beispiel ist der Ort der Leistungserbringung (Arztpraxis) das einzige entscheidende Kriterium. Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der einzelnen psychotherapeutischen Methoden ist zwar wissenschaftlich aufgearbeitet, aber im WZW-Handbuch der Pflichtleistungen noch nicht dokumentiert. Daraus resultieren teilweise qualitativ völlig unzureichend durchgeführte kassenpflichtige Psychotherapien.

Im Bereich der Psychotherapie müssen endlich strenge Qualitätssicherungs-Instrumente etabliert werden: Der Kontrahierungszwang für Ärzte und in Arztpraxen delegiert arbeitende Hilfspersonen muss gelockert werden. Folgerichtig dürfen nur noch diejenigen Leistungserbringer zugelassen werden, die entsprechende strenge Normen hinsichtlich Qualifikation und Qualität erfüllen bzw. erbringen. Solche, welche die Kriterien (wiederholt) nicht erfüllen, sollen für die Abrechnung über die Krankenversicherung befristet ausscheiden bzw. sich dafür nachqualifizieren müssen. Die FSP hat dem BSV zu diesem Thema bereits mehrere konkrete Vorschläge unterbreitet, wie die Qualität der Pflichtleistung Psychotherapie mit systematisch angeforderten Zweitmeinungen zu sichern ist (Second-Opinion-Modell).

Bei rein medizinischen Indikationen ist die Ausformulierung und die Auswahl der qualitätssichernden Instrumente unserer Meinung nach Sache des BSV, der Krankenversicherer und der Verbände der Leistungserbringer - aber nichtsdestotrotz dringend notwendig und stark verbesserungsbedürftig.

Selbstverständlich muss mit adäquaten flankierenden Massnahmen die nötige Transparenz für die Patientinnen und Patienten gewährleistet werden.