31. 8 2000

Mise en consultation de la révision partielle de l'ordonnance sur l'assurance maladie

Limitation de l'admission à exercer à la charge de l'assurance maladie obligatoire
(art. 136a; art. 55a LAMal) - «Suspension de l'obligation de contracter»

La Fédération suisse des psychologues FSP se félicite de la discussion publique sur la suspension de l'obligation de contracter. La FSP est en faveur d'un système tenant davantage compte du marché et disposant de structures plus souples et plus conformes à l'esprit de l'époque, y compris dans le domaine de la santé. En tant qu'organisation faîtière suisse des psychologues formés à l'université, la FSP regrette toutefois surtout que la révision partielle proposée ne comporte aucun critère concernant l'OFAS et les assureurs, un élément qui aurait pourtant vraiment donné à la suspension mentionnée ci-dessus une idée directrice et aurait alors réellement permis d'émettre une appréciation. Seuls de tels critères donneraient en effet la possibilité de faire un pas important en direction d'une politique de la santé cohérente et dont l'effet serait durable (voir ci-dessous).

Exécution impossible en l'absence de critères

La suspension de l'obligation de contracter, c'est-à-dire la limitation du nombre des prestataires admis dans les cantons n'est pas applicable si la Confédération, les cantons, les prestataires et les assureurs n'ont pas auparavant définis conjointement des critères. Dans un Etat fédéraliste, le fait de déléguer une tâche publique en l'absence de conditions cadres et de critères clairement définis provoque presque toujours de grandes difficultés, des inégalités et un développement sauvage.

La politique hospitalière suivie par les cantons démontre en général d'une manière exemplaire qu'une politique durable et permettant simultanément de faire des économies n'est pas appliquée par les cantons en raisons de facteurs politiques régionaux ou autres. C'est pourquoi la FSP redoute que la renonciation à des critères impartiaux ne transforme l'excellente idée de la suspension de l'obligation de contracter en un projet mort-né.

Et la petite taille géographique des cantons, l'imbroglio que représentent leurs frontières en raison d'un fonctionnement reposant davantage sur des régions, ainsi que le mélange fonctionnel géographique (spillovers) au sein même des cantons, font qu'il est de facto impossible que ceux-ci introduisent eux-mêmes leur propre «politique en matière de contrat» et puissent faire appliquer, sans même parler du fait que beaucoup d'entre eux ne disposeraient absolument pas du know-how indispensable.

Les critères uniquement quantitatifs ne constituent pas une solution

Les «soins suffisants dont bénéficie la population», comme le mentionne les documents de la procédure de consultation, la question de la densité satisfaisante ou optimale des soins, ainsi que la suppression progressive des surcapacités, témoignent bien des limites d'une politique en matière de contrat tenant compte de critères de prestations uniquement quantitatifs ou cantonaux. Ces «soins suffisants dont bénéficie la population» s'appliquent-ils aux lieu de domicile, au lieu de travail ou à la région dans laquelle on séjourne pendant ses loisirs? Est-ce le canton de domicile ou le lieu de travail qui est déterminant pour les prestations fournies? Et la suppression progressive des surcapacités concerne-t-elle des prestations demandées ou celles qui sont simplement proposées? En cas de surcapacité, les prestataires dont le niveau de qualité est élevé - et qui font donc logiquement l'objet d'une demande importante - seront-ils exclus de l'accès à l'assurance obligatoire ou n'y auront-ils pas droit d'une manière générale, uniquement parce qu'ils exercent dans un domaine d'activités «qui connaît une surcapacité»? En revanche, les offres d'une qualité inférieure proposées dans «régions où la capacité est déficitaire» pourront-elles continuer à exister ou seront-elles même indirectement soutenues? Le document actuel de la consultation ne donne aucune réponse à ces questions importantes ou n'y répond que d'une manière insatisfaisante.

Garantir la perméabilité et la concurrence

Des critères prenant uniquement la forme de quotas quantitatifs et cantonaux ne sont donc pas seulement équivoques et guère applicables sur le plan politique et confédéral, mais ils peuvent également fournir des signaux erronés. Une politique judicieuse en matière de contrat ne doit pas consolider des structures qui nuisent à la qualité et à la rentabilité des prestations prises en charge par l'assurance maladie obligatoire. Exemples: les jeunes prestataires doivent disposer des mêmes chances d'être reconnus par l'assurance maladie que ceux qui sont établis depuis longtemps; quant à ces derniers, ils doivent être «à jour» sur le plan des connaissances médicales et le demeurer. Le sens de la suspension de l'obligation de contracter ne peut pas être que des prestataires âgés disposant d'un équipement désuet et de peu de connaissances sur l'état actuel de la science dans des domaines spécifiques, puissent continuer à fournir des prestations prises en charge par l'assurance de base au détriment de collègues nettement plus qualifiés. En matière de coûts sanitaires et sociaux, des traitements «bon marché», erronés ou négligés, peuvent se révéler beaucoup plus coûteux que des traitements plus chers mais adéquats.

Critères qualitatifs et contrôles de qualité

Il est absolument indispensable de disposer de critères homogènes d'efficacité, d'utilité et de rentabilité des méthodes de traitements, ainsi que d'un contrôle de la qualité des soins dans chacun des domaines spécialisés, si l'on veut pouvoir supprimer ou assouplir l'obligation de contracter. La FSP est convaincue qu'une plus grande ouverture au système du marché ainsi que davantage de critères garantissant la qualité, de même que de contrôles de qualité, sont absolument nécessaires dans tous les secteurs de la politique de la santé en Suisse. C'est la qualité individuelle de l'offre d'un prestataire qui doit être déterminante pour l'habilitation à pouvoir continuer, voire commencer, à fournir des prestations à la charge de l'assurance maladie, ou, précisément, à ne plus ou à ne pas pouvoir le faire du tout. La qualité doit pouvoir être évaluée en permanence par des spécialistes indépendants (par exemple, sur le modèle étranger des «ingénieurs de vérification» que connaissent d'autres secteurs du marché) et en fonction de critères standards.

Améliorer les instruments de garantie de la qualité

Au lieu de l'efficacité, de l'utilité et de la rentabilité ou tout simplement de la qualité qui doit absolument s'imposer davantage à l'avenir en matière de santé, ce sont toujours des critères rigides et désuets qui sont aujourd'hui encore déterminants dans certains domaines de la santé où des prestataires fournissent des prestations prises en charge par l'assurance maladie ou l'assurance obligatoire. En psychothérapie, par exemple, le lieu où la prestation est fournie (cabinet du médecin) constitue le seul critère déterminant. L'efficacité, l'utilité et la rentabilité des diverses méthodes psychothérapeutiques ont pourtant fait l'objet d'études scientifiques mais ne sont pas encore entérinées dans le manuel EUR/WZW (efficacité/utilité/rentabilité - Wirksamkeit/Zweckmässignkeit/Wirtschaft-lichkeit) des prestations obligatoires. Ce qui engendre notamment des psychothérapies à la charge de l'assurance maladie totalement insuffisantes sur le plan de la qualité.

Il faut enfin instituer des instruments de garantie de la qualité dans le domaine de la psychothérapie: l'obligation de contracter pour le personnel auxiliaire travaillant pour un médecin ou par délégation dans un cabinet médical, doit être assouplie. D'une manière logique, seuls les prestataires qui satisfont aux normes sévères en matière de qualification et de qualité doivent encore être autorisés à fournir des prestations. Et les prestataires qui ne remplissent pas (de manière répétée) les critères, ne doivent plus être autorisés temporairement à fournir des prestations à la charge de l'assurance, ou devront alors obtenir une nouvelle qualification. La FSP a déjà soumis à l'OFAS plusieurs propositions concrètes dans ce domaine sur la manière de garantir la qualité des prestations de psychothérapie en demandant systématiquement un deuxième avis (Second-Opinion-Modell).

Dans les cas d'indications uniquement médicales, la formulation et la sélection des instruments de garantie de la qualité doivent, à notre avis, être effectuées par l'OFAS, les assureurs et les associations de prestataires - mais demeurent néanmoins nécessaires d'une manière urgente et ont grand besoin d'être améliorées.

Naturellement, la transparence indispensable pour les patients doit être assurée à l'aide de mesures d'accompagnement adéquates.