02.03.2016 / aktualisiert am: 03.03.2016

Wenn der Krieg der Psyche keinen Frieden gibt

© shutterstock. Eine Mutter auf der Flucht tröstet ihre Tochter. Der Krieg reisst Familien auseinander und entwurzelt die Vetriebenen.

Viel Unvorstellbares muss passieren, dass ganze Familien aus ihrer Heimat fliehen müssen. Und angekommen im Aufnahmeland, erhalten traumatisierte Flüchtlinge in den allermeisten Fällen nicht die psychotherapeutische Behandlung, die sie bräuchten.

Von Julia Müller, publiziert im Psychoscope 2/2016

Flüchtlinge und ihre Schicksale. Das Thema ist aktueller denn je, die Medien berichten tagtäglich über die neusten Entwicklungen. Die Berichte stossen auf grosses Interesse, da so viele Flüchtlinge auf dem Weg nach Europa oder schon hier angekommen sind. Die Thematik ist jedoch nicht neu: Kriegerische Auseinandersetzungen gibt es seit Menschengedenken, zu jeder Zeit und an vielerlei Orten. Die Folgen für die Betroffenen, meist Zivilisten, sind, damals wie heute und in Ruanda wie in Deutschland, gleich.

Nur werden kongolesische Flüchtlinge in Ruanda leichter von der internationalen Gemeinschaft übersehen als syrische Flüchtlinge am Münchner Hauptbahnhof. Zivilisten sind Leute wie Sie und ich: Frauen, Kinder und unbewaffnete Männer. Sie werden in ihrer Heimat von Granaten getroffen, ihre Häuser bombardiert, ihre Familienangehörigen getötet oder entführt. Sie werden verschleppt, gefoltert und vergewaltigt.

Manche überleben nur, weil sie selbst zu Tätern und Täterinnen werden. Sie beschliessen, dass alles besser ist, als im Herkunftsland zu bleiben. Also machen sie sich auf die lebensgefährliche Flucht. Dabei durchleiden sie erneute Angriffe auf Leib und Leben, nehmen riskante Passagen über Land und Wasser in Kauf, überleben Hunger und Durst, wobei es gar zu Kannibalismus kommen kann.

Fast 60 Millionen Menschen auf der Flucht
Laut dem Flüchtlingskommissar der Vereinten Nationen (UNHCR) verliessen im Jahr 2014 weltweit etwa 59,5 Millionen Menschen aufgrund von Verfolgung, Krieg, Gewalt oder Menschenrechtsverletzungen ihre Heimat. Darunter befinden sich etwa 38,2 Millionen Binnenflüchtlinge, also Vertriebene innerhalb des eigenen Lands.

Weiter sind in dieser Zahl 19,5 Millionen Menschen enthalten, die in Drittländer geflohen sind, und schätzungsweise 1,8 Millionen Asylsuchende, das heisst Menschen, deren Asylgesuch in einem Drittland noch hängig ist. Für das Jahr 2015 verzeichnen die Halbjahrestrends des UNHCR eine Zunahme von Flüchtlingen um 5 Prozent weltweit und für Europa um 12 Prozent.

Das Erleben von Krieg, Folter und Flucht gilt als traumatisch. Die psychischen und sozialen Folgen für die Betroffenen sind oft schwerwiegend und anhaltend. Besonders folgenreich sind Kriegs- und Folter-Traumata, da sie meist wiederholt beziehungsweise langfristig auftreten und gleichzeitig interpersoneller Natur sind.

Diese Art Traumata führt am häufigsten zu psychischen Folgestörungen. Sie münden in eine starke Symptomatik und in eine hohe Komorbiditätsrate - dies bei massivem Leiden und häufig chronischen Verläufen. Zusätzlich zu den Symptomen einer "einfachen" Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), wie ungewolltes Wiedererleben, Flashbacks, Albträume, Angst- und Schuldgefühle, Konzentrations- und Schlafstörungen, lassen sich bei Flüchtlingen häufig Symptome der sogenannten "komplexen" PTBS feststellen. Sie umfasst zusätzlich Dissoziationen, veränderte Emotionsregulation, Gefühle der Wertlosigkeit, Misstrauen und Somatisierung.

Ein Drittel der Flüchtlinge traumatisiert
Die Angaben zu den Prävalenzen psychischer Folge­störungen bei Opfern von Folter und Vertreibung variieren sehr stark mit 0 bis 99 Prozent für PTBS und 3 bis 86 Prozent für Depressionen. Eine Forschungsgruppe um den australischen Psychiatrieprofessor Zachary Steel errechnete 2009 in einer grossen Metaanalyse, in die sie 181 Studien mit rund 82 000 traumatisierten Flüchtlingen und Folteropfern aus über 40 Ländern einschlossen, dass die Prävalenzraten von PTBS und Depression bei jeweils 31 Prozent liegen. Zudem leiden knapp 80 Prozent unter chronischen Schmerzen.

Mittlerweile wird jedoch davon ausgegangen, dass mindestens die Hälfte aller Flüchtlinge, die es bis nach Europa schaffen, psychisch krank ist. Diese Zahlen scheinen auch für die Schweiz zu gelten: In einer 2012 vom Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer (AFK) des Universitätsspitals Zürich publizierten Studie wurde bei 41 Prozent aller untersuchten Asyl­suchenden mindestens eine psychische Erkrankung gefunden, darunter insbesondere Major Depression und PTBS.

Zusätzlich zu ausgeprägtem seelischem Leiden führen diese psychischen Erkrankungen zu einem erhöhten Risiko für somatische Erkrankungen und zu vielen weiteren Beeinträchtigungen im sozialen und familiären Bereich. Es ist beispielsweise bekannt, dass Menschen mit PTBS nicht in der Lage sind, an ihre früheren Leistungen anzuknüpfen, und darum oft ihre Arbeit verlieren. Auch die Angehörigen sind stark belastet, leiden sie doch sehr häufig selbst unter psychischen Störungen. Es kommt wiederholt zu Konflikten in der Familie und sehr oft auch zu Scheidungen.

Bei Asylsuchenden sind psychische Erkrankungen besonders schwerwiegend. Aufgrund ihrer Erkrankung sind sie nämlich häufig nicht in der Lage, den durch die Migration und das Asylgesuch entstehenden Anforderungen gerecht zu werden. Es fällt ihnen schwer, den Asylprozess zu verstehen, sich im Aufnahmeland zurechtzufinden oder die Landessprache zu erlernen.

Das Leben in Sammelunterkünften, schwierige sozioökonomische Bedingungen und eingeschränkte Arbeitsmöglichkeiten, die lange Dauer von Asylverfahren und die ständige Angst vor der Ausschaffung sowie die Sorge um die Familie in der Heimat tragen dazu bei, dass sich psychische Erkrankungen bei Asylsuchenden verschlimmern oder sogar im Aufnahmeland entwickeln.

Darüber hinaus scheint die PTBS negative Auswirkungen auf das Asylverfahren zu haben. Einerseits weisen Studien darauf hin, dass die Asylbehörden eine Traumatisierung nicht erkennen. Andererseits zeigen verschiedene Studien, dass sich die Verfahren von Asylsuchenden mit PTBS signifikant verzögern. Dazu kommt, dass die Behörden die Asylanträge von Personen mit hoher PTBS-Symptomatik häufig als unglaubwürdig einstufen. Demzufolge werden Asylsuchende mit PTBS tendenziell seltener als Flüchtlinge anerkannt als Asylsuchende ohne PTBS.

Therapie nicht nur aufs Trauma fokussieren
Grundsätzlich ist bei einer PTBS eine traumafokussierte Psychotherapie die Behandlungsmethode der Wahl - dies gilt natürlich auch für Flüchtlinge. Bei der Planung und Durchführung einer Therapie muss jedoch zusätzlich zur PTBS-Symptomatik auch die aktuelle Belastungssituation der Betroffenen berücksichtigt werden. Aus diesem Grund ist ein rein traumafokussiertes Vorgehen meist weder ausreichend noch möglich. Während der Therapie kommt es häufig zu individuell indizierten Wechseln von Phasen traumafokussierten Vorgehens zu Phasen der Stabilisierung respektive Phasen der Betrauerung der erlittenen unwiederbringlichen Verluste.

Für diese Art der Behandlung braucht es ausreichend Zeit - und gut ausgebildete Therapierende. Zudem benötigen Flüchtlinge meistens weitere Unterstützung, insbesondere durch sozialarbeiterische Massnahmen und asylrechtliche Beratung. Ein weiteres Merkmal der Arbeit mit Flüchtlingen ist, dass zur Verständigung, so auch in der Psychotherapie, häufig Dolmetscherinnen und Dolmetscher eingesetzt werden müssen.

Selbst hier in Europa haben Asylsuchende und Flüchtlinge trotz ihres offensichtlichen Bedarfs eingeschränkten Zugang zu medizinischer Versorgung. Zudem werden sie, wenn sie behandelt werden, oft fehlversorgt. Eine weitere Studie des AFK aus dem Jahr 2010 zeigte zum Beispiel, dass die medizinischen Gesundheitskosten nicht mit der Anzahl somatischer Diagnosen bei den untersuchten Asylsuchenden zusammenhing, sondern ausschliesslich mit der Anzahl psychiatrischer Diagnosen. Trotzdem wurde nur ein Bruchteil von ihnen psychiatrisch respektive psychotherapeutisch behandelt.

Doch trotz der hohen Raten psychischer Erkrankungen gibt es auch viele Flüchtlinge, die psychisch gesund sind. Gleichzeitig besteht ein hoher Behandlungsbedarf hinsichtlich der psychisch Erkrankten, der voraussichtlich noch weiter steigen wird. Die Behandlungskapazitäten sind schon jetzt erschöpft. Es ist daher notwendig, neue Versorgungsmodelle zu entwickeln und umzusetzen.

Neben der Linderung des Leids dieser Menschen lässt sich auch ökonomisch argumentieren: Eine psychotherapeutische Behandlung ist langfristig günstiger als die medizinischen und sozialen Folgeschäden der Erkrankung. Derzeit mangelt es in der Schweiz aber an Therapierenden, die Expertise im Umgang mit Traumafolgestörungen und interkulturellen Aspekten der Psychotherapie vorweisen können. Und auch an Mitteln, um Dolmetscherinnen und Dolmetscher zu finanzieren.

 

Therapie von Flüchtlingen: Nur 0,5 Prozent werden behandelt
Deutschland wurde in den letzten Monaten ein wichtiges Aufnahmeland für Flüchtlinge. Im Jahr 2015 lebten dort etwa 744 000 asylsuchende Menschen. 1,1 Millionen Flüchtlinge reisten bis zum Jahresende neu ein. Geschätzte 40 Prozent (737 600) von ihnen leiden unter behandlungsbedürftigen psychischen Störungen. Jährlich gibt es in Deutschland etwa 3600 Behandlungsplätze für Flüchtlinge und Asylsuchende. Das heisst, dass gerade mal 0,5 Prozent der Betroffenen derzeit behandelt werden können. Eine Studie des Ambulatoriums für Folter- und Kriegsopfer (AFK) aus dem Jahr 2010 belegte auch in der Schweiz eine massive psychiatrisch-psychotherapeutische Unterversorgung von Asylsuchenden. Genaue Zahlen liegen jedoch nicht vor.

Quelle: Deutsches Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF), Julia Müller.