Le blog de Psychoscope – La dépression chronique sévère

Miriam Vogel
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Une thérapie à long terme donne des résultats positifs durables.

Les caisses maladies suisses émettent des réserves en cas de diagnostic de «dépression», une maladie coûteuse, quant aux assurances complémentaires des patients. Pour la première fois, l’étude sur le traitement à long terme de la dépression chronique (étude LAC) de Marianne Leuzinger-Bohleber fait état d'une issue psychothérapeutique pour les patients comme pour la spirale des coûts directs et indirects subie par les assurés sociaux, qui est un facteur aggravant.
 

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Miriam Vogel
Dr. phil.
Psychologue spécialiste en psychothérapie FSP, en psychologie clinique FSP et en psychologie de l'enfance et de l'adolescence FSP
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Ont fait l’objet de l’étude 252 patients âgés de 21 à 60 ans, ayant connu pour la plupart de longues périodes de congés de maladie au cours des dernières années et déjà effectué des psychothérapies largement terminées, dans des services stationnaires pour un tiers d’entre eux. 58,3 % de patients présentaient une dépression sévère (major depression), 29,4 % d’entre eux une dysthimie (double depression, DSM-IV). Dans le cadre de l’étude, ces patients ont suivi des thérapies cognitives et comportementales à long terme, contrôlées et randomisées, pendant une durée allant jusqu’à trois ans, avec des psychothérapeutes agréés, dans quatre centres de soins situés en Allemagne. Parmi eux, 73 analystes et 44 thérapeutes comportementaux. La méthode et la fin de la thérapie ont été laissées au choix des patients. 

Les résultats sont présentés via deux esquisses de cas portant sur une thérapie psychanalytique et une thérapie comportementale avec deux patients âgés respectivement de 52 ans et de 61 ans, et un cas-type sur les transformations structurelles constatées chez une patiente de 23 ans au cours de sa psychanalyse. 

Résultats quantitatifs: 
L’étude a été réalisée avec un risque de biais réduit au minimum. Les résultats ont été établis sur la base d’une auto-évaluation (inventaire de dépression de Beck, IDB) et d’une évaluation externe (QUIDS-C). Ils révèlent des effets très significatifs et une diminution du taux de récidive dans près de deux tiers des cas (61 %), toutes méthodes thérapeutiques confondues. Ces résultats doivent être prochainement validés par une étude catamnestique. 

Si les deux méthodes thérapeutiques présentent des effets et des taux de récidive comparables, on constate toutefois une différence entre ces deux «bras» de l’étude en termes d'intensité et de durée de la prise en charge. Si le protocole d’étude convenu a été respecté pour les thérapies psychanalytiques (80 heures par an), les thérapies comportementales sont en-deçà (près de  50 % la première année et  75 % sur trois ans). La durée moyenne des thérapies est elle aussi inférieure pour les thérapies comportementales, avec 15 mois contre 36 mois pour les thérapies psychanalytiques. Les coûts directs des thérapies comportementales sont donc logiquement sensiblement inférieurs à ceux des thérapies psychanalytiques. Cependant, différentes études de Leuzinger-Bohleber et al. (2015) et Laezer et al. (2016, cf. Psyche 2/2019) montrent que «le tableau évolue de façon significative, dès lors que les coûts de santé indirects (thérapies avec traitement médicamenteux complémentaire) sont pris en compte».

Dans leur commentaire à propos de l’étude LAC, Fonagy et Clarkin indiquent avec raison que «la comorbidité des troubles psychiques n’est pas l’exception, mais la règle. (...) Il serait (par conséquent) fascinant de déterminer si la psychothérapie psychodynamique a une plus forte probabilité d’incidence sur la psychopathologie générale et si la thérapie cognitive comportementale est plus encline à agir sur le syndrome ou le spectre.» En termes de coûts, il s’agit d’établir si la première méthode conduit à une réduction effective des coûts, grâce au traitement simultané de la comorbidité, et si, a contrario, la seconde méthode génère des coûts supplémentaires du fait de la non prise en charge de la comorbidité. 

Par ailleurs, «de nombreuses questions restent en suspens» sur la «pérennité de l’amélioration des symptômes», ainsi que sur la correction des «déficits sociaux» et l’élimination des «entraves à la capacité de travail». Kaufhold et al. indiquent que le recul de l’incapacité de travail reste à vérifier au regard du résultat qualitatif des «transformations structurelles». 


Résultats qualitatifs: 
Afin d’exclure le Dodo Bird Verdict (une thèse selon laquelle toutes les formes de psychothérapie auraient une efficacité équivalente, non déterminée par des contenus ou des méthodes spécifiques, mais par des facteurs «non spécifiques» tels que la relation thérapeute-patient ou l’empathie), la qualité des résultats obtenus pour 102 patients au bout de trois ans de thérapie en termes de diminution des symptômes et de transformation structurelle psychique a été analysée au moyen du diagnostic opérationnel psychodynamique (OPD) et l’échelle de Heidelberg (HSCS). 
 

Marianne Leuzinger-Bohleber est docteur en philosophie. Elle a étudié la médecine, la psychologie clinique et la littérature allemande à l’Université de Zurich et aux États-Unis, avec la promotion 1980. Depuis 1981, elle exerce comme psychanalyste (Société suisse de psychanalyse et Deutsche Psychoanalytische Vereinigung). Depuis 1988, elle enseigne aussi à l’Université de Cassel (Allemagne), où elle a fondé en 1996 l’institut de psychanalyse, qu’elle préside. De 2002 à 2016, Marianne Leuzinger-Bohleber était à la tête de l’ institut Sigmund Freud de Francfort-sur-le-Main (Allemagne). Elle y a dirigé le département «Recherche fondamentale et psychanalyse clinique». Marianne Leuzinger-Bohleber est vice-présidente du Comité pour la recherche (Research Board) de l’Association psychanalytique internationale (API) et professeure invitée au University College de Londres, mais aussi membre du groupe d’action pour la neurpsychanalyse (Action Group for Neuropsychoanalysis) ainsi des comités scientifiques de diverses publications spécialisées sur la psychanalyse, la psychothérapie et les neurosciences.

La transformation structurelle désigne un changement psychique durable des représentations mentales du patient, de son «univers intérieur», étroitement lié à la capacité de mentalisation. Elle se définit comme une prise de conscience accrue de certains de ses fantasmes, importants du point de vue psychodynamique, et de ses conflits intraspsychiques inconscients. Il en découle une prise de conscience des déficits de sa structure mentale, associée à une auto-efficacité améliorée et accrue. Selon Marianne Leuzinger-Bohleber, les transformations spécifiques observées lors de thérapies psychanalytiques sont liées au travail systématique sur la réactivation des souvenirs incarnés (embodied memories), autrement dit les expériences inconsciemment traumatisantes vécues pendant l’enfance, dans la relation de transfert qui s’établit avec l’analyste. Dans son commentaire, Clarkin évoque que le concept psychanalytique de transformation structurelle devrait être la «traduction de méthodes de mesure précises pour pouvoir être compris des représentants des autres courants.»

À propos du résultat qualitatif de la transformation structurelle, Fonagy conclut son commentaire comme suit: «Pour un sous-échantillon conséquent de participants à l’étude (près de 50 %), les chercheurs ont utilisé la mesure appelée «transformation structurelle», probablement la plus fiable actuellement disponible, pour analyser sous un angle précis les mécanismes de transformation à l’œuvre lors du travail thérapeutique au niveau des deux bras de l’étude. (...) Trois ans après le début de la thérapie, les auteurs ont constaté une transformation structurelle claire, associée à une amélioration des symptômes exclusivement au sein du groupe traité par psychanalyse.» 

Etudes

Leuzinger-Bohleber, M., et al. (2019).  Psychoanalytische und kognitiv-behaviorale Langzeitbehandlung chronisch depressiver Patienten bei randomisierter oder präferierter Zuweisung. Psyche, 2, 77-105.

Kaufhold, J., et al. (2019). Wie können nachhaltige Veränderungen in Langzeittherapien untersucht werden? – Symptomatische versus strukturelle Veränderungen in der LAC-Depressionsstudie. Psyche, 2, 106-133.

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