«Ich frage die Patienten, was sie von der Psychiatrie halten»

Aurélie Faesch-Despont
Forschung
Verband
Wer Vertrauen aufbauen und in der Therapie Fortschritte erzielen will, muss lernen, sich auf sein Gegenüber einzulassen und sich für dessen kulturellen Hintergrund zu interessieren


Javier Sanchis Zozaya fasst den Begriff der kulturellen Differenz bewusst weit: «Wenn man davon ausgeht, dass jeder Mensch eine eigene Weltsicht hat und eigene Vorstellungen von Krankheit, dann kann der transkulturelle Ansatz in jedem therapeutischen Kontext eingesetzt werden.» Der Psychiater von der medizinischen Universitätspoliklinik (PMU) Lausanne spricht über seine Erfahrungen mit Patientinnen und Patienten mit Migrationshintergrund. 

Warum interessieren Sie sich für den transkulturellen Ansatz?
Mein erster Zugang zum transkulturellen Ansatz war eine Begegnung – auch wenn der Mensch, um den es hier ging, gar nicht aus weiter Ferne kam. Es handelte sich nämlich um einen Walliser. Genau genommen um einen fast 70-jährigen Bauern, der nach einem Oberschenkelhalsbruch plötzlich seine Tätigkeit aufgeben musste. Er verfiel in eine schwere Depression mit suizidalen Gedanken. Als wohlmeinender junger Psychiater riet ich ihm, sich auszuruhen, Zeit für sich selbst zu nehmen und in den Ruhestand zu gehen. Damit lag ich allerdings völlig daneben. Irgendwann fragte mich mein Supervisor, ob ich schon einmal daran gedacht hätte, mit ihm über seine Kühe zu sprechen. Diese Bemerkung liess mich nicht los und ich begann mich für diese Tiere zu interessieren. Bald wurde mir bewusst, was es für ihn bedeuten musste, sich nicht mehr um seine Kühe kümmern zu können. Er hatte nicht nur seinen Job verloren, sondern eine Art zu leben. Dieses Beispiel zeigt, dass es auch in ein und derselben Gesellschaft kulturelle Differenzen gibt. Wer nicht lernt, sich auf sein Gegenüber einzulassen und sich für dessen Bezug zur Kultur, seine Lebensweise und Vorstellungen zu interessieren, kann auch kein Vertrauensverhältnis aufbauen und in der Therapie keine Fortschritte erzielen.

Sie begegnen tagtäglich Menschen mit ­Migrationshintergrund. Was ist deren Vor­stellung von der Psychiatrie?
Das kann man schwer verallgemeinern. Der Begriff des Migranten umfasst ja ganz verschiedene Personengruppen: Expats, Wirtschaftsmigranten, Geflüchtete, Asylsuchende und so weiter. Ich frage meine Patientinnen und Patienten grundsätzlich zuerst, ob die Psychiatrie ihnen ein Begriff ist und was sie davon halten. Dabei kommen natürlich sehr oft negative Vorurteile zutage. Menschen, die aus ganz anderen Kulturen kommen, kennen Psychiatrie und Psychotherapie oft überhaupt nicht. Ihr Verständnis von psychischen Krankheiten ist komplett anders. Angstzustände können beispielsweise als körperliche Beschwerden verstanden und einem energetischen Ungleichgewicht zugeschrieben werden, oder auch mit Spirituellem («Gott hat mich bestraft») oder Zauberei («böser Blick» oder «schwarze Magie») in Zusammenhang gebracht werden. Psychologische Symptome manifestieren sich nicht auf dieselbe Weise. Diese Patientinnen und Patienten fassen ihre Emotionen nicht unbedingt in Worte, sie sagen nicht «ich bin traurig». In manchen Fällen äussern sich die Empfindungen in somatischen Erscheinungen wie Kopf- oder Rückenschmerzen. Dies entspricht der Art, wie Depression in ihrer Kultur ausgedrückt wird. Ich nehme mir die Zeit, ihnen zu erklären, wie wir hier in der Schweiz mit solchen Symptomen umgehen. Wir versuchen, ein gemeinsames Verständnis dessen zu erlangen, was ihre Krankheit ausmacht. Das ist für sie und auch für mich wichtig. Damit wird Zeit für die eigentliche Behandlung gewonnen und viele Therapieabbrüche können verhindert werden.

Wie wichtig ist eine gemeinsame Sprache in der Psychotherapie?
Wer eine Sprache nur unzureichend beherrscht, bringt viel Energie dafür auf, rationale Erklärungen zu formulieren, und verbindet sich nicht mit den eigenen Emotionen. Wirksame psychotherapeutische Arbeit kann hier nur durch die Zusammenarbeit mit Dolmetschenden geleistet werden. Diese Unterstützung ist nicht nur für die Patientinnen und Patienten wertvoll, sondern auch für die Therapeutinnen und Therapeuten. Dolmetschende können auch eine kulturvermittelnde Rolle spielen und uns zusätzliche Einblicke in die Kultur der Patientin oder des Patienten verschaffen. So verstehen wir beispielsweise eine fehlende Compliance besser. Die Arbeit mit Dolmetschenden erfordert mehr Zeit, Geduld und Neugier, doch nur so ist es möglich, mit fremdsprachigen Personen eine echte therapeutische Beziehung aufzubauen. 

«Wir müssen die Fähigkeit erwerben, die eigenen Bezugspunkte zu verschieben.»

Wie gewinnen Sie das Vertrauen Ihrer ­Patientinnen und Patienten?
Wenn ich in meiner Praxis mit Menschen in Kontakt treten will, die nicht wissen, was Psychiatrie ist, die Vorurteile haben oder die nicht bereit sind, über ihre Emotionen zu sprechen, dann spreche ich in erster Linie über ihren Alltag. Wenn sie von ihrer Arbeit – oder Arbeitslosigkeit – erzählen, von ihren Essgewohnheiten oder ihrem Heimweh, dann eröffnet das oft einen Zugang zu ihrer Welt und gibt die Möglichkeit, Vertrauen aufzubauen. Über diese konkreten Aspekte ist es möglich, nach und nach emotionsgeladenere Themen anzusprechen. Manche Patientinnen und Patienten fühlen sich dann besser, auch wenn nicht immer ersichtlich ist, was genau ihnen geholfen hat. Viele Migrantinnen und Migranten in schwierigen Lebenssituationen haben vor allem das Bedürfnis, sich mit anderen verbunden zu fühlen. Das liegt auch daran, dass sie mit vielen Verlusten konfrontiert sind. Ich erinnere mich an eine somalische Patientin, die in der Schweiz aufgewachsen ist. In meiner Praxis sagte sie mir einmal: «Sie werden lachen, aber ich glaube, mein Problem hat mit dem bösen Blick zu tun.» Statt dies als abwegig abzutun, habe ich mich auf ihre Vorstellungen eingelassen. Ich habe sie gefragt, ob sie bei diesem bösen Blick an eine bestimmte Person denkt. Daraufhin begann sie, von familiären Spannungen, Schuldgefühlen und Neid zu sprechen. Also von Begriffen, mit denen ich viel vertrauter war als mit bösen Geistern. Diese wohlwollende Neugier hilft, Spannungen abzubauen und mit unserem Gegenüber in Beziehung zu treten.

 
Setzt Ihre Arbeit gute Kenntnisse anderer Kulturen voraus?
Ich bin weder Anthropologe noch in anderen Kulturen spezialisiert. Wäre ich dies, würde ich Gefahr laufen, in Stereotype zu verfallen. Man darf nicht verallgemeinern. Ich gehe die Frage anders an: Meiner Ansicht nach ist es wichtig zu verstehen, was Kultur bedeutet und inwiefern sie sich auf die Psyche, die Identitätsbildung und die Art und Weise, wie wir mit anderen umgehen, auswirkt.

Können Sie das näher ausführen?
Kultur ist vor uns da. Wir werden in eine Familie hineingeboren, die uns eine Reihe von Ritualen, Kenntnissen und Vorgehensweisen vermittelt, ohne sich dessen bewusst zu sein. Familienbande und kulturelle Zugehörigkeit entwickeln sich gleichzeitig. Die Kultur hat einen Einfluss darauf, wie sich unsere Psyche und unsere Identität herausbilden. Sie gibt uns einen Rahmen, um das Erlebte zu interpretieren, und formt unsere Vorstellungen hinsichtlich einer ganzen Reihe von Dingen. Sie bringt ausserdem eine Gesamtheit von Regeln, Anschauungen und Werten mit sich. Weitere eher sensorische Elemente kommen hinzu, beispielsweise wie Kunst geschaffen, Essen gekocht und Musik gemacht wird. Die Kultur ist eine Art Hülle für die Psyche: Solange eine Person in derselben Kultur verhaftet ist wie die Menschen, die sie umgeben, entwickeln sich all diese Abläufe spontan, ohne bewusste Reflexion. Wenn die Person migriert, geht diese Hülle verloren. Selbst ein gesunder Mensch wird dann mit Stress konfrontiert, der schwächend wirken und in manchen Fällen Angstzustände auslösen kann. Daher ist es wichtig anzuerkennen, dass es bei Migration ein Vorher, ein Währenddessen und ein Nachher gibt. Im Ankunftsland spielt die Art und Weise, wie Migrantinnen und Migranten in der Gesellschaft aufgenommen werden, eine zentrale Rolle. Verschiedene Studien zeigen, dass die Art der Aufnahme einen massgeblichen Einfluss auf die psychische Gesundheit hat. Bei einer guten Aufnahme stehen die Chancen für eine gute psychische Gesundheit besser. 

Können psychiatrische Massnahmen bei allen Menschen einheitlich angewendet werden?
Nein. Genau darin liegt die zentrale Herausforderung bei der Begleitung von Migrantinnen und Migranten. Als ausgebildete Psychotherapeuten folgen wir einem bestimmten Ansatz, der uns hilft, die menschliche Psyche zu verstehen. Auf der Grundlage dieses Verständnismodells müssen wir die Fähigkeit erwerben, die eigenen Bezugspunkte zu verschieben. Wichtig ist, eine wohlwollende Neugier zu entwickeln, Fragen zu stellen und nicht vorschnell zu urteilen. Ich finde zum Beispiel, dass bei depressiven Menschen aus anderen Kulturen häufig eine Psychose oder psychosomatische Störung diagnostiziert wird. Ein Grund dafür kann ein falsches Verständnis ihrer kulturellen Vorstellungen von Krankheit sein. Eine offenere Einstellung zum Therapieprozess ist hier gefragt. Man sollte nicht vergessen, dass die Art, wie wir Leiden und Krankheit verstehen und entsprechende Behandlungen vorschlagen, zum Teil eine kulturelle Konstruktion ist.
 
Ist der transkulturelle Ansatz schulen­übergreifend?

In der Schweiz gibt es viele Weiterbildungen mit transkulturellem Ansatz. Die neu erworbenen Tools bringen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten nicht mit dem eigenen Ansatz in Konflikt. Es geht um ein übergreifendes Verständnis, das je nach fachlichem Rüstzeug verschiedene Ausprägungen erhält. In meinen Augen ist eine solche Weiterbildung für alle sinnvoll: Therapeutinnen und Therapeuten, die sich mit dem transkulturellen Ansatz vertraut machen, werden davon auf jeden Fall in ihrer Praxis profitieren – auch bei ihren Schweizer Patientinnen und Patienten. Denn sie verfügen damit über einen zusätzlichen Interpretationsrahmen und können ihre Behandlung verfeinern.

Der Interviewpartner

Javier Sanchis Zozaya ist leitender Arzt an der medizinischen Universitätspoliklinik (PMU) Lausanne. Er arbeitet als Psychiater am Zentrum für vulnerable Bevölkerungsgruppen, das für Asylsuchende im Kanton Waadt zuständig ist. Nachdem er selbst als Migrant sein Heimatland Spanien verlassen hat, ist er heute kantonaler Koordinator für psychische Gesundheit und Psychiatrie bei Migrantinnen und Migranten. Zudem arbeitet er zu 20 Prozent für den Verein Appartenances.