Psychoscope Blog – Schwere chronische Depression

Miriam Vogel
Forschung
Psychoscope-Blog
Langzeittherapie heilt nachhaltig.

Die Krankenkassen der Schweiz erstellen nach Diagnosestellung „Depression“ zu dieser kostenintensiven Erkrankung ihrer Patienten einen lebenslangen Vorbehalt  für deren Zusatzversicherungen. Die LAC-Depressionsstudie von Leuzinger weist erstmals einen psychotherapeutischen Ausweg aus der für Patienten wie auch für die sozialversicherte Bevölkerung problemverschärfenden direkten und indirekten Kostenspirale.

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Miriam Vogel
Dr. phil.
Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, Fachpsychologin für Klinische Psychologie und Fachpsychologin für Kinder- und Jugendpsychologie
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252 Patienten im Alter von 21-60 Jahren mit meist langen krankheitsbedingten Abwesenheitszeiten von der Arbeit während der letzten Jahre, mit grossteils bereits absolvierten Psychotherapien, zu einem Drittel in stationären Institutionen mit 58,3%  „Major Depression“ 29.4 % „Double Depression“ (DSM_IV) wurden in der Studie mit randomisiert kontrollierten psychoanalytische und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Langzeittherapien bis zu drei Jahren bei approbierten Psychotherapeuten in vier Behandlungszentren Deutschlands  bei 73 Analytikern und 44 Verhaltenstherapeuten behandelt mit Wahlmöglichkeit bezüglich der Methode und des Zeitpunkts der Therapiebeendigung. 

In zwei Fallskizzen (S. 93-98) einer psychoanalytischen und einer verhaltenstherapeutischen Langzeitbehandlung mit zwei Patienten im Alter von 52 und 61 Jahren und in einem Fallbeispiel zu den strukturellen Veränderungen einer 23-jährigen Patientin in einer Psychoanalyse (S. 118-127) werden die exzellenten Behandlungsergebnisse exemplarisch dargestellt. 

Quantitative Ergebnisse: 
Die Studie wurde mit minimalem Biasrisiko durchgeführt. Die Ergebnisse wurden mittels Selbsteinschätzung (Becks-Depressions-Inventar, BDI) und Fremdeinschätzung (QUIDS-C) ermittelt und erbrachten sehr hohe Effektgrössen und eine Abnahme der Remissionsrate in nahezu Zweidritteln der Fälle (61%), ohne Unterschied betreffend der Therapiemethode. 
Die Nachhaltigkeit der Untersuchungsergebnisse wird demnächst mit einer Katamnesestudie nachgeprüft. 

Obgleich die Effektgrössen und Remissionsraten zu den beiden Therapiemethoden keine Unterschiede aufzeigen, gibt es einen Unterschied zwischen diesen beiden „Studienarmen“ in Bezug auf Behandlungsintensität und –dauer. Die psychoanalytischen Psychotherapien wurden mit 80 Stunden pro Jahr eingehalten, die Verhaltenstherapien unterboten jedoch das vereinbarte Studienprotokoll im ersten Jahr um knapp 50% und über drei Jahre verteilt um gut 75%. Auch die durchschnittliche Therapiedauer fällt in der Verhaltenstherapie mit 15 Monaten geringer aus als bei der psychoanalytischen Therapie mit 36 Monaten. Damit fallen die direkten Kosten der Verhaltenstherapien bedeutend geringer aus als diejenigen der psychoanalytischen Therapien. Doch verschiedene Studien von Leuzinger-Bohleber et al 2015 und Laezer et al 2016 (vgl. Psyche 2/2019) zeigen, „dass sich das Bild entscheidend verändert, sobald indirekte Gesundheitskosten, beispielsweise medikamentengestützte Therapien, einbezogen werden.“

Fonagy (2019, 137) und Clarkin (2019, 141, 137) weisen diesbezüglich in ihren Kommentaren zur LAC-Depressionsstudie, mit Recht darauf hin, dass „die Komorbidität bei psychischen Störungen nicht die Ausnahme, sondern die Regel ist. (...) Es wäre (deshalb) faszinierend zu prüfen, ob die psychodynamische Psychotherapie mit höherer Wahrscheinlichkeit die Ebene der allgemeinen Psychopathologie beinflusst, die kognitive Verhaltenstherapie hingegen eher das Syndrom oder Spektrum.“ Kostenbezogen bedeutet diese Frage, ob die erste Methode wegen Mitbehandlung der Komorbidität zu effektiver Kostensenkung führt und die zweite Methode wegen Nichtbehandlung der Komorbidität weitere Kostenfolgen nach sich zieht. 

Zudem bleiben „viele Fragen offen“ betreffend der „Dauerhaftigkeit der Symptombesserung“ der Behebung der „sozialen Defizite“ und der „Beeinträchtigungen der Arbeitsfähigkeit“. Kaufhold et al (Psyche 2/2019) stellt dazu in Aussicht, dass der Rückgang der Arbeitsunfähigkeit noch überprüft wird im Zusammenhang mit dem qualitativen Ergebnis der „strukturellen Veränderungen“. 


Qualitative Ergebnisse: 
Zwecks Ausschluss des „Dodo Bird Verdict“, wonach alle Formen der Psychotherapie im Grunde gleich wirksam sind und es daher nicht auf spezifische Inhalte oder Verfahren ankommt, sondern auf „unspezifische“ Faktoren wie therapeutische Beziehung, oder Empathie, wurde die Qualität der erreichten Therapieergebnisse von 102 Patienten nach drei  Behandlungsjahren bezüglich Symptomreduktion und psychischer Strukturveränderung mit der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) und der Heidelberger Umstrukturierungsskala (HSCS) untersucht. 
 

Prof. PhD. lic. phil. Marianne Leuzinger-Bohleber studierte Medizin, klinische Psychologie und deutsche Literatur an der Universität Zürich und in den USA mit Promotion 1980. Sie ist seit 1981 als Psychoanalytikerin DPV/IPA tätig und lehrt seit 1988 an der Gesamthochschule/Universität Kassel, wo sie 1996 das Institut für Psychoanalyse begründete, dem sie vorsteht. Von 2002 bis 2016 war Leuzinger-Bohleber geschäftsführende Direktorin des Sigmund-Freud-Instituts in Frankfurt am Main. Sie leitete dort den Schwerpunkt „Grundlagenforschung und klinische Psychoanalyse“. Marianne Leuzinger-Bohleber ist Vice Chair des Research Boards der International Psychoanalytical Association und Visiting Professor am University College London, Mitglied der Action Group for Neuropsychoanalysis und Mitglied der wissenschaftlichen Beiräte verschiedener Fachpublikationen zu Psychoanalyse, Psychotherapie und Neurowissenschaften.

Strukturveränderung beinhaltet eine anhaltende psychische Transformation der Objekt- und Selbstrepräsentanzen, der „inneren Welt“ der Patienten, die eng verbunden sind mit der Fähigkeit zu mentalisieren. Sie wird definiert als zunehmendes Bewusstwerden für psychodynamisch eigene bedeutsame Phantasien und unbewusste intrapsychische Konflikte. Damit einher geht ein Wahrnehmen von Defiziten in der mentalen, selbstreflektierenden Struktur, verbunden mit der Zunahme einer verbesserten Selbstwirksamkeit. Laut Leuzinger-Bohleber (2015) stehen spezifische Veränderungen in psychoanalytischen Therapien mit der systematischen Bearbeitung der Reaktivierung der „embodied memories“, das heisst traumatischer, unbewusst gewordener Kindheitserlebnisse in der Übertragungsbeziehung zum Analytiker in Zusammenhang. Clarkin erwähnt dazu in seinem Kommentar (2019, 144) das psychoanalytische Konzept der Strukturveränderung bedürft jedoch „einer Übersetzung besonderer Messmethoden, damit es von Vertretern anderer Richtungen verstanden werden kann.“

Dennoch stellt Fonagy abschliessend zum qualitativen Ergebnis der Strukturveränderung in seinem Kommentar (2019, 136) fest: „Auf der Grundlage eines stattlichen Subsamples (fast 50%) der Teilnehmer wandten die Forscher die wahrscheinlich robusteste Messung „struktureller Veränderung“ an, die derzeit verfügbar ist (Cierpka et al. 2007), um zumindest unter einem bestimmten Blickwinkel die Veränderungsmechanismen zu untersuchen, die in beiden Armen der Studie in der therapeutischen Arbeit aktiv waren. (...) Nach drei Jahren konnten die Autoren eine klare strukturelle Veränderung dokumentieren, die ausschliesslich in der psychoanalytischen Behandlungsgruppe mit einer Symptombesserung assoziiert war.“ 
 

Studien

Leuzinger-Bohleber, M., et al. (2019).  Psychoanalytische und kognitiv-behaviorale Langzeitbehandlung chronisch depressiver Patienten bei randomisierter oder präferierter Zuweisung. Psyche, 2, 77-105.

Kaufhold, J., et al. (2019). Wie können nachhaltige Veränderungen in Langzeittherapien untersucht werden? – Symptomatische versus strukturelle Veränderungen in der LAC-Depressionsstudie. Psyche, 2, 106-133.